身份证号 码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

□脱贫家庭学生；□脱贫不稳定家庭学生；□边缘易致贫家庭学生；

□突发严重困难家庭学生；□低保家庭学生；□低保边缘学生；

□民政特困救助学生；□刚性支出困难家庭学生；□其他低收入家庭学生；

□孤儿；□事实无人抚养儿童；□残疾学生；□残疾人子女；

□民政城乡低保学生；□烈士子女；□其他：            。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入     元。

家庭遭受自然灾害情况：        。家庭遭受突发意外事件：             。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                           。

家庭成员失业情况：              。家庭欠债情况：               。

其他情况：                                             。

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字